นิยาม
Erythema multiforme เป็น acute, immune-mediated, mucocutaneous hypersensitivity reaction ชนิดหนึ่งทำให้เกิด skin eruption เป็นวงคล้ายเป้าปาลูกดอก (Target lesion) มี mucosal membrane involvement ได้ โดยถ้ามีน้อยกว่า 1 mucosa เรียกว่า EM minor และหากมากกว่า 2 mucosa ขึ้นไปเรียกว่า EM major เดิมเรียกการแพ้ยาชนิด Steven Johnson syndrome (SJS)/Toxic epidermal necrolysis (TEN) อยู่ในกลุ่ม EM major แต่ปัจจุบันเชื่อว่าเป็นคนละกลุ่มโรค
สาเหตุ
มักพบในคนอายุ 20-40 ปีส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อเป็นส่วนใหญ่ 80-90%, พบในหลังการติดเชื้อ 3-14 วันเฉลี่ยประมาณ 8 วัน ได้แก่ ไวรัส Herpes simplex virus, Mycoplasma pneumoniae, Epstein Bar virus, Varicella zoster virus, Cytomegalovirus หรือ ตามหลังการแพ้ยา ได้แก่ ยากลุ่ม NSAIDs, antibiotics จำพวก Penicillin, Quinolone, หรือ Sulfonamides และ ยากันชัก เป็นต้น ปัจจัยทางพันธุกรรมมีรายงานสัมพันธ์กับ HLA-DQB1*0301 allele
กลไกทางภูมิคุ้มกัน เชื่อว่าเกิดจาก DNA fragments ของ HSV ถูก expressed ที่เซลล์ keratinocytes ทำให้เกิดการ recruit HSV-specific CD4+ TH1 cells มีการหลั่ง cytokine จำพวก interferon-γ เกิด inflammatory cascade ตามมา ในกรณีเกิดจากการแพ้ยา เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับ cytokine ชนิด tumor necrosis factor-α
อาการและอาการแสดง
สามารถแยกลักษณะผื่นของโรค EM จาก SJS/TEN ได้ดังนี้
| EM | SJS/TEN |
ลักษณะผื่น | ผื่นคล้ายเป้าปาลูกดอกหรือ targetoid lesions คือมีจุดศูนย์กลางเข้ม (dusky center) หรือเป็นถุงน้ำ (blister) ตามด้วยรอบวงกลางที่สีอ่อนกว่าเกิดจากการบวมของผิวหนัง และขอบชั้นนอกสุดสีแดง ไม่มี prodromal symptom | มีลักษณะเป็นผื่นราบแดงไม่เป็นเป้าธนูสามวงชัดเจน (mucular atypical targetoid lesions) อาจมีแค่ 2 ชั้นหรือขอบเขตไม่ชัดเจน มีผื่นราบ maculeและพัฒนาต่อไปเป็น ถุงน้ำ vesicle และ bullae พบ Nikolsky sign positive มีอาการไข้สูง มี prodromal symptom ได้ |
การกระจายตัว (distribution) | มักกระจายแบบสมมาตร พบที่แขนขามากกว่าลำตัว โดยเฉพาะที่หลังมือและหลังเท้า อาจพบที่ฝ่ามือฝ่าเท้าได้ | มักขึ้นตามลำตัวเด่นกว่า มีการกระจายตัวอย่างกว้าง |
เยื่อบุผิว (mucosa involvement) | พบได้ 25-60% มักที่เยื่อบุริมฝีปากมากที่สุด | มากกว่า 80% พบรอยโรคที่เยื่อบุผิวได้มาก ทั้งริมฝีปาก ตา และอวัยวะเพศ |
สาเหตุ | การติดเชื้อมากกว่าการแพ้ยา | มักเกิดจากยา |
แยกโรคอื่นๆ เช่น bullous pemphigoid, fixed drug eruption, polymorphic exanthematous drug eruption หรือ urticaria เป็นต้น
การวินิจฉัย
อาจพิจารณาส่งตรวจ serology or PCR ต่อ HSV, Mycoplasma or ไวรัสอื่นๆ ตามอาการ
ผลการตัดชิ้นเนื้อ ในระยะแรกจะพบ ชั้น epidermis มี lymphocytic infiltration, ballooning degeneration and mild to moderate lymphohistiocytic infiltrate in a lichenoid pattern in dermo-epidermal junction ระยะต่อมา มีการ infiltration ของ CD8+ lymphocytes into epidermis ทำให้เกิด liquefactive degeneration of the basal epidermal cells, necrotic keratinocytes, exocytosis of lymphocytes และ subepidermal blistering ได้ ในชั้น dermis พบ papillary dermal edema, vascular dilation, และ perivascular mononuclear cell infiltrates
การรักษา
- ยาต้านไวรัส HSV เช่น acyclovir (400 mg twice daily), valacyclovir (500 mg twice daily), หรือ famciclovir (250 mg twice daily) หรือ Macrolide antibiotic สำหรับการรักษา Mycoplasma pneumoniae
- ยา immunosuppressive ได้แก่ prednisone (0.5 – 1 mg/kg/day หรือ 40-60 mg/day) or pulse methylprednisolone (1 mg/kg/day) เป็นเวลา 3 days ในกรณีอาการรุนแรง และ tapering oral prednisolone ใน 2-3 สัปดาห์ ยาอื่นๆ เช่น Azathioprine (100 to 150 mg per day), dapsone((100 to 150 mg per day) หรือ Mycophenolate mofetil
- ยารักษาตามอาการ เช่น ยาแก้แพ้แก้คัน น้ำยาบ้วนปาก และ ยาหยอดตา เป็นต้น
การพยากรณ์โรค
ผื่นมักจางลงใน 2-3 สัปดาห์ โดยไม่มี sequelae ในกรณีผื่นปริมาณมากหรือ EM major อาจใช้เวลาถึง 6 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม EM พบว่าสามารถเกิดซ้ำได้ เชื่อว่าเกิดจากการติดเชื้อไวรัส HSV
เอกสารอ้างอิง
- Sokumbi et al. Clinical features, diagnosis, and treatment of erythema multiforme: a review for the practicing dermatologist. International Journal of Dermatology 2012, 51, 889–902.
- Shah et al. Drug Induced Erythema Multiforme: Two Case Series with Review of Literature. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014 Sep, Vol-8(9): ZH01-ZH04
- Newkrik et al. Erythema Multiforme Versus Stevens–Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis: Subtle Difference in Presentation, Major Difference in Management. Military Medicine, Volume 185, Issue 9-10, September-October 2020, Pages e1847–e1850
บทความโดย
แพทย์หญิงอัญชลี เสนะวงษ์
ศูนย์รักษาโรคหอบหืดและภูมิแพ้ โรงพยาบาลบีเอ็นเอช BNH Asthma and Allergy Centre (BAAC)
ทำนัดหมายแพทย์ออนไลน์ | Appointment
พญ. อัญชลี เสนะวงษ์
ศูนย์รักษาโรคหอบหืดและภูมิแพ้
ความชำนาญพิเศษ
ภูมิแพ้และภูมิคุ้มกัน
ภาษา
ไทย, อังกฤษ
– กุมารเวชศาสตร์ ภูมิแพ้และภูมิคุ้มกัน
– วุฒิบัตรกุมารเวชศาสตร์
– วุฒิบัตรภูมิแพ้และภูมิคุ้มกัน
– 2553 แพทยศาสตร์บัณฑิต คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
– 2559 กุมารเวชศาสตร์ทั่วไป
– 2561 กุมารเวชศาสตร์ ภูมิแพ้และภูมิคุ้มกัน
ตารางออกตรวจแพทย์
| วัน | เวลา | แผนก |
|---|---|---|
| จันทร์ | 09:00 – 17:00 | ศูนย์รักษาโรคหอบหืดและภูมิแพ้ |
| อังคาร | 09:00 – 17:00 | ศูนย์รักษาโรคหอบหืดและภูมิแพ้ |
| พฤหัสบดี | 09:00 – 17:00 | ศูนย์รักษาโรคหอบหืดและภูมิแพ้ |
| ศุกร์ | 09:00 – 17:00 | ศูนย์รักษาโรคหอบหืดและภูมิแพ้ |
| เสาร์ | 09:00 – 17:00 | ศูนย์รักษาโรคหอบหืดและภูมิแพ้ |
